2024年6月——7月，在國家醫(yī)保局的指導(dǎo)下，山西省醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段，對(duì)部分城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)進(jìn)行了深入篩查。經(jīng)過專項(xiàng)檢查，忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟(jì)民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院五家醫(yī)院被初步認(rèn)定存在涉嫌欺詐騙保問題。
一、忻州市保德縣德馨醫(yī)院：多項(xiàng)違規(guī)，偽造變?cè)熨Y料
忻州市保德縣德馨醫(yī)院在此次檢查中被發(fā)現(xiàn)存在多項(xiàng)違規(guī)行為。該院涉嫌偽造CT、X線攝影報(bào)告，無資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國新的簽名出具報(bào)告，而袁國新本人從未在該院工作，只是以每年3000元的價(jià)格“掛證”。
此外，該院還涉嫌偽造超聲報(bào)告，無遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)的情況下，其他人員冒用王娜醫(yī)師簽名出具報(bào)告。更令人震驚的是，無資質(zhì)人員在該院開展診療服務(wù)并偽造醫(yī)生簽名，眼科主管護(hù)師高豐華長期按照固定模板下達(dá)醫(yī)囑、書寫病歷，并偽造醫(yī)生郭林、郭*光簽名。
針對(duì)這些問題，忻州市保德縣醫(yī)保部門已經(jīng)中止了該醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并決定追回醫(yī)保基金197.03萬元。同時(shí)，對(duì)涉嫌騙保的問題已啟動(dòng)行政處罰程序。
二、忻州市代縣和平醫(yī)院：職工虛假住院，濫用抗生素
忻州市代縣和平醫(yī)院的問題同樣嚴(yán)重。該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題，以及掛床住院、過度診療等問題。
具體而言，該院37名員工在本院住院161次，平均每名員工住院近5次。其中，前臺(tái)工作人員楊俊英累計(jì)10次住院，多次住院病程記錄時(shí)間和內(nèi)容完全相同，治療中現(xiàn)場(chǎng)采集的照片完全一致，且該員工住院期間一直在崗工作，領(lǐng)取滿勤獎(jiǎng)。
此外，該院還涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書，無資質(zhì)人員偽造簽名并出具報(bào)告。更令人擔(dān)憂的是，該院存在濫用抗生素過度診療的問題，抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，2023年以來，68%的住院患者接受了兩種、三種高等級(jí)抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥。
接到移交問題后，忻州市代縣醫(yī)保部門已經(jīng)解除該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并決定追回醫(yī)?；饟p失241.67萬元。同時(shí)，對(duì)涉嫌騙保的問題已啟動(dòng)行政處罰程序。
三、朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院：偽造醫(yī)學(xué)文書，串換收費(fèi)
朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院的問題同樣不容忽視。該院涉嫌存在偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題，以及低標(biāo)準(zhǔn)入院、串換收費(fèi)、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問題。具體而言，該院無資質(zhì)人員池彩云通過模板編寫病歷并偽造醫(yī)師簽名，病歷內(nèi)容相似度90%以上。
同時(shí)，該院還將駝奶蛋白粉串換為西藥申請(qǐng)醫(yī)保結(jié)算，存在掛床住院的情況。更令人震驚的是，該院無檢驗(yàn)資質(zhì)的人員提供檢驗(yàn)服務(wù)并出具報(bào)告，無執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學(xué)服務(wù)。針對(duì)這些問題，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門已經(jīng)對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)?；?35.6萬元，并中止了該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
四、朔州市應(yīng)縣濟(jì)民醫(yī)院：虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目，誘導(dǎo)住院
朔州市應(yīng)縣濟(jì)民醫(yī)院的問題同樣嚴(yán)重。該院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、進(jìn)銷存不符等問題。具體而言，該院中醫(yī)治療室無在用針灸針，甚至儀器操作人員請(qǐng)假期間，仍收取電針、穴位貼敷治療等費(fèi)用。
同時(shí)，多名登記在院患者實(shí)際未住院接受治療，存在掛床住院的情況。為了誘導(dǎo)患者住院，該院還給住院患者發(fā)放餐票，患者可以到醫(yī)院指定飯店就餐，每餐自付3元，其余費(fèi)用由醫(yī)院補(bǔ)貼。針對(duì)這些問題，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門已經(jīng)對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)保基金299.05萬元，并中止了該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
五、朔州市應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院：虛構(gòu)診療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書
朔州市應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院的問題同樣令人震驚。該院涉嫌存在虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造變?cè)熨Y料等欺詐騙保問題，以及過度診療、掛床住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等問題。
具體而言，該院放射科數(shù)字化攝影僅183份，但收費(fèi)數(shù)量達(dá)496份，部分患者實(shí)際未接受檢查但被收取費(fèi)用。同時(shí)，檢驗(yàn)科無尿檢儀器，卻憑空出具報(bào)告收取尿液分析費(fèi)用。更令人震驚的是，無資質(zhì)工作人員冒用放射科醫(yī)師名義出具影像學(xué)檢查報(bào)告，使用病歷文書、X線攝影檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑治療等電子模板補(bǔ)寫病歷，不同患者病歷內(nèi)容高度雷同。
為了誘導(dǎo)患者住院，該院還主動(dòng)派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫(yī)院住院。針對(duì)這些問題，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門已經(jīng)對(duì)該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)?；?9.17萬元，并中止了該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
六、多部門協(xié)同，嚴(yán)打欺詐騙保
此次五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題的查處，體現(xiàn)了多部門協(xié)同作戰(zhàn)的重要性。國家醫(yī)保局指導(dǎo)地方醫(yī)保部門加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，將問題線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門處理。
公安機(jī)關(guān)第一時(shí)間入駐5家醫(yī)院，目前已全部開展立案?jìng)刹?，依法?duì)5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強(qiáng)制措施，部分人員現(xiàn)已被提請(qǐng)批準(zhǔn)逮捕。衛(wèi)生健康部門對(duì)涉事的5家醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員分別處以吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。
七、醫(yī)保基金監(jiān)管再升級(jí)，大數(shù)據(jù)篩查顯威力
此次五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題的查處，也再次凸顯了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，任何欺詐騙保行為都是對(duì)人民群眾生命健康的嚴(yán)重?fù)p害。為了保障醫(yī)?；鸬陌踩?，國家醫(yī)保局不斷升級(jí)監(jiān)管手段，運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查線索，實(shí)現(xiàn)對(duì)欺詐騙保存量問題的精準(zhǔn)打擊。這種以大數(shù)據(jù)篩查線索為抓手的監(jiān)管方式，不僅提高了監(jiān)管效率，也提升了監(jiān)管的精準(zhǔn)度和威懾力。
