公立醫(yī)院承擔(dān)著治病救人的社會公益責(zé)任，其正常運營需要龐大的人力資源和資本資源，這顯示出公立醫(yī)院在眾多事業(yè)單位中的重要性。如何通過加強內(nèi)部控制建設(shè)來保護(hù)國有資產(chǎn)安全是這幾年的熱點話題，本文選擇公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中較為重要的一些風(fēng)險點來進(jìn)行探討。

近年來隨著市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，在物質(zhì)極大豐富的同時也伴隨著各種腐敗現(xiàn)象，國家對此極為重視，重拳出擊打擊貪污腐敗現(xiàn)象和違法亂紀(jì)行為。在社會各界聲討貪腐及違紀(jì)現(xiàn)象時，加強對企事業(yè)單位的內(nèi)部控制建設(shè)，通過制度控制風(fēng)險，保護(hù)國有資產(chǎn)安全的呼聲越來越高。2015年12月21日，財政部發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會【2015】24號文），明確了開展機關(guān)事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的要求，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位中的重要一員，自然要加強其內(nèi)部控制建設(shè)，而找出關(guān)鍵風(fēng)險點是內(nèi)控建設(shè)的重中之重。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的風(fēng)險點既有單位層面的也有業(yè)務(wù)層面的，單位層面的風(fēng)險點主要有組織架構(gòu)設(shè)計風(fēng)險、決策機制風(fēng)險、執(zhí)行機制風(fēng)險和監(jiān)督機制風(fēng)險；業(yè)務(wù)層面風(fēng)險則是具體到各重要業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險，如預(yù)算管理、收支管理、采購管理、資產(chǎn)管理、基建管理、合同管理等方面風(fēng)險，本文主要探討單位層面的風(fēng)險，業(yè)務(wù)層面風(fēng)險點則抽取收支管理和合同管理兩方面來進(jìn)行討論。

（一）組織架構(gòu)設(shè)計風(fēng)險

組織架構(gòu)設(shè)計在單位內(nèi)控建設(shè)中處于核心地位，組織架構(gòu)設(shè)置不合理，單位的內(nèi)控將會形同虛設(shè)。在很多公立醫(yī)院中，組織架構(gòu)設(shè)計往往忽視監(jiān)督機構(gòu)的設(shè)立，沒有設(shè)立內(nèi)審機構(gòu)或者紀(jì)檢監(jiān)督機構(gòu)，這容易導(dǎo)致所有事情一把手說了算，或者是錯誤的決策、執(zhí)行沒有人監(jiān)督糾正。還有些醫(yī)院的組織架構(gòu)設(shè)計決策層和執(zhí)行層分離不清晰，容易出現(xiàn)既是決策者又是執(zhí)行者的情況，容易滋生腐敗風(fēng)險。

一個成熟的醫(yī)院組織架構(gòu)設(shè)置應(yīng)包含決策機構(gòu)、執(zhí)行機構(gòu)和監(jiān)督機構(gòu)，彼此責(zé)任明確，分工清晰，互相形成制約，達(dá)到三權(quán)分立狀態(tài)。

（二）決策機制風(fēng)險

決策機制要遵循重大事項集體決策原則，關(guān)乎職工整體利益的重大事項如獎金分配方案的修改等，就必須集體決策，通過職工大會或者職工代表大會來決議；金額較大的設(shè)備購置或者項目建造等就必須由領(lǐng)導(dǎo)班子集體會議通過等等。

（三）執(zhí)行機制風(fēng)險

執(zhí)行機制的風(fēng)險主要在工作分配不清晰，導(dǎo)致承擔(dān)責(zé)任的事各部門間踢皮球，擁有一定權(quán)力的業(yè)務(wù)各部門爭著搶。

好的執(zhí)行機制就應(yīng)該把各部門工作職責(zé)分清楚，并規(guī)定部門負(fù)責(zé)人作為責(zé)任人。制定部門職責(zé)分工時要注意一件經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)絕不能由一個人或一個部門獨立完成，譬如采購醫(yī)療設(shè)備，申請購買設(shè)備的科室不能自行購買，應(yīng)該由采購辦來購置，而采購辦則不能對購買到的醫(yī)療設(shè)備驗收，驗收可以由申請購買的科室和專家一起完成。

（四）監(jiān)督機制風(fēng)險

監(jiān)督機制的最大風(fēng)險是走過場，流于形式。很多大的公立醫(yī)院設(shè)有內(nèi)審機構(gòu)，但是內(nèi)審機構(gòu)并不獨立，不能發(fā)表獨立意見，受到一把手影響，甚至是聽一把手的話，這樣的監(jiān)督機制形同虛設(shè)。 

內(nèi)審機構(gòu)應(yīng)該是醫(yī)院董事會直管，具有一定獨立性，這樣才能履行監(jiān)管責(zé)任。完善的監(jiān)督機制不僅需要內(nèi)部監(jiān)督，更需要外部監(jiān)督，外部監(jiān)督可以是財政局或者上級部門等機關(guān)單位也可以是會計師事務(wù)所等企業(yè)。

（五）采購管理風(fēng)險

1、采購計劃安排不合理。

采購計劃無預(yù)算、超預(yù)算，采購活動與業(yè)務(wù)活動脫節(jié)等都是不合理采購計劃，盲目采購容易造成資金浪費、資產(chǎn)閑置，對醫(yī)院經(jīng)營不利。

解決措施主要是做好預(yù)算安排及采購計劃的審批，達(dá)到事前控制效果。

2、采購的貨物價格過高或性價比過低，甚至是質(zhì)量不合格風(fēng)險。

解決措施是加強驗收環(huán)節(jié)的審核，驗收不能是采購人來驗收，使用科室必須有人參與驗收，最好還有專家參與。大型醫(yī)療設(shè)備的購置，如彩超、CT等，采購前申請科室還必須出具可行性報告，從社會效益、經(jīng)濟(jì)效益分析設(shè)備購置的必要性和可行性。對一經(jīng)發(fā)生的性價比過低或價格過高的采購，必要時采取事后問責(zé)，以降低再次發(fā)生可能。

3、采購過程不合規(guī)風(fēng)險，如不按規(guī)定選擇采購方式、發(fā)布信息，化整為零規(guī)避公開招標(biāo)等。

解決措施是建立健全采購業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度，明確流程和崗位職責(zé)，明確不相容崗位，明確各類采購標(biāo)準(zhǔn)及采購方式。

（六）建設(shè)項目管理風(fēng)險

建設(shè)項目管理風(fēng)險有以下幾個：

（1）立項審核不嚴(yán)格或決策不當(dāng)；

（2）違規(guī)超標(biāo)建設(shè)；

（3）項目方案設(shè)計不合理，概預(yù)算脫離實際或技術(shù)方案不可行；

（4）建設(shè)過程中監(jiān)理不力，管控不當(dāng)；

（5）竣工驗收把關(guān)不嚴(yán)，存在安全隱患；

（6）建成項目未及時辦理資產(chǎn)及檔案移交，導(dǎo)致帳外資產(chǎn)。

 針對這些風(fēng)險點可以采取這些措施來控制：

（1）建立建設(shè)項目集體議事決策機制、建立建設(shè)項目審核機制；

（2）建立健全建設(shè)項目內(nèi)部管理制度，該制度應(yīng)涵蓋建設(shè)項目全過程，明確工作流程及歸口管理部門，明確崗位設(shè)置及崗位職責(zé)權(quán)限，明確審批權(quán)限和檢查責(zé)任等；

（3）加強建設(shè)項目招標(biāo)控制，招標(biāo)過程中要注意信息公開，招標(biāo)前中后的信息均應(yīng)在單位主頁固定欄上公示；

（4）加強建設(shè)項目的檔案管理。

（七）合同管理風(fēng)險

合同管理風(fēng)險主要集中在訂立的合同上，合同可能會損害單位利益，合同沒有明確各方責(zé)任，容易產(chǎn)生糾紛等。一般情況下，合同一經(jīng)簽訂便產(chǎn)生效力，因此，對合同的內(nèi)控措施要集中在合同簽訂前，最好方法是制定一個合同審批制度。一個簡單的合同審批表包含了合同的名稱、訂立時間、合同期限、合同內(nèi)容概述、合同設(shè)立方、合同經(jīng)辦的科室、合同經(jīng)辦人，可以說已經(jīng)把一個合同的來龍去脈都包括了。

合同的審批則需要經(jīng)過經(jīng)辦人及其所在科室、審計辦、計財科、分管領(lǐng)導(dǎo)、院長層層簽名，合同樣本應(yīng)附在審批后面供簽名人查看。層層簽名有效降低了合同風(fēng)險，使得該項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)在合同簽訂前相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)均有所了解，達(dá)到事前控制效果。合同審批表中的合同編號可以考慮在編號中加上日期，以方便合同查找和管理，合同編號要連號。

內(nèi)部控制是一個沒有盡頭的工程，只能逐步完善，并且隨著工作業(yè)務(wù)的發(fā)展新的風(fēng)險點會出現(xiàn)，內(nèi)控的制度要不停更新改進(jìn)。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)要遵循全面性原則，涵蓋方方面面，但又要注重重要性原則，對單位層面、業(yè)務(wù)層面一些重要風(fēng)險點加以更多的控制措施?？傊疅o論是機關(guān)事業(yè)單位還是國有企業(yè)會越來越重視廉政風(fēng)險的防范，越來越重視內(nèi)部控制的建設(shè)，內(nèi)控建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。