隨著醫(yī)保監(jiān)管的日益嚴(yán)格，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保操作中的合規(guī)性不僅關(guān)乎經(jīng)濟效益，更關(guān)系到醫(yī)療行業(yè)的聲譽和患者的信任。然而，不少醫(yī)療機構(gòu)在面臨醫(yī)保檢查時，常因缺乏深入理解和實踐而陷入誤區(qū)，導(dǎo)致不必要的違規(guī)和處罰。
本文將對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為的六個常見誤區(qū)進行深入剖析，并為每個誤區(qū)提出具體、實用、有針對性的實踐活動建議，以助醫(yī)療機構(gòu)提升合規(guī)管理的深度和廣度。
一、怕被檢查：以規(guī)范操作為長遠(yuǎn)發(fā)展之道
誤區(qū)：許多醫(yī)院管理者對醫(yī)保檢查心生恐懼，擔(dān)心醫(yī)院的不規(guī)范操作被曝光。這種心態(tài)反映出對醫(yī)保政策理解不透徹，以及對合規(guī)操作重要性的認(rèn)識不足。
深入剖析：恐懼來源于未知。醫(yī)療機構(gòu)之所以害怕檢查，往往是因為對醫(yī)保政策的變化和具體要求缺乏深入了解，導(dǎo)致在日常操作中可能存在不合規(guī)行為。
此外，部分醫(yī)院管理者過于注重經(jīng)濟效益，忽視了合規(guī)操作對醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的重要性。
實踐活動建議：
1、開展深度醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請行業(yè)專家詳細(xì)解讀政策內(nèi)容，確保醫(yī)務(wù)人員全面理解并掌握政策要求。
2、設(shè)立專職醫(yī)保合規(guī)管理崗位，負(fù)責(zé)監(jiān)督日常操作，確保每一步操作都符合政策規(guī)定。
3、建立完善的醫(yī)保操作手冊，詳細(xì)記錄每一步操作的流程和標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)務(wù)人員提供明確的操作指引。
二、每次檢查沒被處罰多少，感覺醫(yī)院沒啥大問題：警惕“錯覺”背后的風(fēng)險
誤區(qū)：有些醫(yī)療機構(gòu)因多次檢查未受重大處罰而產(chǎn)生錯覺，認(rèn)為醫(yī)院在醫(yī)保操作方面不存在大問題。
深入剖析：這種錯覺往往掩蓋了潛在的風(fēng)險。每次檢查的深度和廣度有限，無法全面反映醫(yī)院的合規(guī)狀況。此外，醫(yī)保政策不斷更新變化，過去的合規(guī)并不代表現(xiàn)在和未來也合規(guī)。
實踐活動建議：
1、建立定期自查機制，定期對醫(yī)保操作進行全面檢查，及時發(fā)現(xiàn)并整改潛在問題。
2、加強對醫(yī)保違規(guī)案例的學(xué)習(xí)和分析，從案例中汲取教訓(xùn)，避免類似問題再次發(fā)生。
3、加強與同行的交流與合作，共同分享醫(yī)保合規(guī)經(jīng)驗，提升整個行業(yè)的合規(guī)水平。
三、飛行檢查剛被處罰，可以安全幾年了：持續(xù)合規(guī)才是硬道理
誤區(qū)：部分醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)歷飛行檢查后，認(rèn)為短期內(nèi)不會再被重點關(guān)注，從而放松對合規(guī)性的要求。
深入剖析：這種心態(tài)忽視了醫(yī)保監(jiān)管的常態(tài)化和持續(xù)性。醫(yī)保監(jiān)管不僅僅是針對個別醫(yī)療機構(gòu)或個別時段的檢查，而是對整個醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)監(jiān)督和管理。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)始終保持對合規(guī)性的高度重視。
實踐活動建議：
1、建立持續(xù)監(jiān)測機制，實時監(jiān)控醫(yī)保操作數(shù)據(jù)，確保每一步操作都符合政策要求。
2、定期開展內(nèi)部合規(guī)知識競賽和模擬檢查活動，提高醫(yī)務(wù)人員的合規(guī)意識和應(yīng)對能力。
3、設(shè)立合規(guī)獎勵機制，對在醫(yī)保操作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室或個人進行表彰和獎勵，樹立榜樣效應(yīng)。
四、檢查前開會強調(diào)一下就好了：重視日常操作的規(guī)范性
誤區(qū)：有些醫(yī)療機構(gòu)在面臨檢查時，試圖通過臨時強調(diào)和修改病歷來規(guī)避處罰。
深入剖析：這種做法不僅效果有限，還可能涉嫌違法。醫(yī)保操作的合規(guī)性應(yīng)體現(xiàn)在日常工作的每一個環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)中，而非僅僅應(yīng)付檢查。
實踐活動建議：
1、加強對日常醫(yī)保操作的監(jiān)督和審核，確保每一步操作都符合政策要求。
2、建立嚴(yán)格的病歷管理制度，確保病歷的真實性和完整性，杜絕任何形式的篡改和造假。
3、加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其對日常操作規(guī)范性的認(rèn)識和重視程度。
五、聽人說可以這樣做，我們就這樣操作：以政策為依據(jù)，避免盲目跟風(fēng)
誤區(qū)：在收費和操作拿不準(zhǔn)時，醫(yī)療機構(gòu)可能會咨詢其他醫(yī)院或經(jīng)辦機構(gòu)，并盲目跟隨其做法。
深入剖析：這種做法忽視了每個醫(yī)療機構(gòu)在實際情況和政策理解上可能存在的差異。盲目跟風(fēng)可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在不知不覺中違反醫(yī)保政策。
實踐活動建議：
1、建立專業(yè)的醫(yī)保政策解讀團隊，負(fù)責(zé)對新的醫(yī)保政策進行深入研究和分析，為醫(yī)院提供準(zhǔn)確的政策解讀和操作建議。
2、在遇到不確定的操作時，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通，獲取明確的政策指導(dǎo)，確保每一步操作都符合政策要求。
3、鼓勵醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高自身的政策水平和操作規(guī)范性，避免盲目跟風(fēng)。
六、檢查的人說違規(guī)，就認(rèn)為自己違規(guī)了：學(xué)會“誰提出誰舉證”的思維
誤區(qū)：在面對醫(yī)保檢查時，醫(yī)療機構(gòu)有時會默認(rèn)檢查者的處罰結(jié)果，而不進行深入的核實和溝通。
深入剖析：這種做法可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對違規(guī)行為的誤解和誤判。在醫(yī)保檢查中，檢查者提出的違規(guī)指控需要有明確的證據(jù)和政策依據(jù)來支持。
實踐活動建議：
1、在面對醫(yī)保檢查時，要求檢查者提供明確的違規(guī)證據(jù)和對應(yīng)的政策依據(jù)，確保處罰結(jié)果的公正性和準(zhǔn)確性。
2、建立內(nèi)部申訴機制，對存在爭議的處罰結(jié)果進行復(fù)核和申訴，維護醫(yī)院的合法權(quán)益。
3、加強對醫(yī)務(wù)人員的法律知識和醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其在面對檢查時的應(yīng)對能力和維權(quán)意識，學(xué)會運用“誰提出誰舉證”的思維來維護自身權(quán)益。
綜上所述，醫(yī)療機構(gòu)在面臨醫(yī)保檢查時，應(yīng)走出上述六個誤區(qū)，以規(guī)范操作為長遠(yuǎn)發(fā)展之道。
通過加強政策學(xué)習(xí)、建立自查機制、重視日常操作規(guī)范性、以政策為依據(jù)以及學(xué)會“誰提出誰舉證”的思維等措施和實踐活動建議，醫(yī)療機構(gòu)可以更有效地規(guī)避醫(yī)保違規(guī)行為帶來的風(fēng)險和挑戰(zhàn)，提升醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更安全的醫(yī)療服務(wù)。
同時，這些措施也有助于提升醫(yī)療機構(gòu)在行業(yè)內(nèi)的聲譽和地位，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。
來源：院長微課堂
