近日，河南省醫(yī)療保障局發(fā)布了一份《2024年第一批曝光典型案例》，其中詳細(xì)披露了11家醫(yī)院因醫(yī)?；疬`規(guī)使用而受到處罰的情況。
這些醫(yī)院中，不乏濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院、焦作市人民醫(yī)院和鶴壁市人民醫(yī)院等知名三甲醫(yī)院，其違規(guī)行為更是觸目驚心。
根據(jù)披露的詳情，濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院因“重復(fù)收費(fèi)”“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”等問(wèn)題，被責(zé)令退回醫(yī)?；鸶哌_(dá)466萬(wàn)余元，并處罰款近150萬(wàn)元。
焦作市人民醫(yī)院和鶴壁市人民醫(yī)院同樣因?yàn)轭愃茊?wèn)題被嚴(yán)肅處理。這些違規(guī)行為不僅損害了患者的利益，也嚴(yán)重破壞了醫(yī)療行業(yè)的形象和秩序。
這些案例背后，實(shí)際上是醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘囊幌盗袉?wèn)題。
“最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以非法占有為目的，通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療、將非醫(yī)保支付的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等方式騙取醫(yī)?；鸬模栽p騙罪定罪處罰。”
這一指導(dǎo)意見(jiàn)為打擊醫(yī)保騙保行為提供了有力的法律武器。
在《指導(dǎo)意見(jiàn)》中，還詳細(xì)列出了醫(yī)保騙保犯罪行為的多種表現(xiàn)形式，包括“重復(fù)收費(fèi)”“分解收費(fèi)”“串換藥品”“超醫(yī)保支付限定”等。
這些行為都是對(duì)醫(yī)保基金的濫用和侵占，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。
對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院而言，這些案例和指導(dǎo)意見(jiàn)無(wú)疑是一記警鐘。民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到，合規(guī)經(jīng)營(yíng)不僅是法律責(zé)任，更是企業(yè)生存和發(fā)展的基石。只有嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和規(guī)定，才能確保醫(yī)院的穩(wěn)健發(fā)展。
為此，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手加強(qiáng)內(nèi)部管理：
首先，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，深入學(xué)習(xí)和理解《指導(dǎo)意見(jiàn)》的內(nèi)容至關(guān)重要。
這不僅是為了應(yīng)對(duì)監(jiān)管壓力，更是為了確保醫(yī)院的長(zhǎng)期穩(wěn)健發(fā)展。
因此，醫(yī)院應(yīng)組織全體員工進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過(guò)解讀《指導(dǎo)意見(jiàn)》的條文，明確醫(yī)保騙保犯罪行為的定義、特征和危害。
同時(shí)，結(jié)合具體的案例分析，讓員工深入了解違規(guī)行為的實(shí)際表現(xiàn)和后果，增強(qiáng)他們的法律意識(shí)和合規(guī)意識(shí)。
其次，民營(yíng)醫(yī)院在對(duì)照《指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)行自查時(shí)，應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院收費(fèi)環(huán)節(jié)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。
例如，醫(yī)院應(yīng)檢查是否存在過(guò)度檢查、過(guò)度治療、分解收費(fèi)等違規(guī)行為，以及是否嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。
對(duì)于自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)立即進(jìn)行整改，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立長(zhǎng)效機(jī)制，定期對(duì)收費(fèi)行為進(jìn)行審查和監(jiān)督，確保合規(guī)性。
這可以通過(guò)設(shè)立專門的合規(guī)部門或委員會(huì)來(lái)實(shí)現(xiàn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院的收費(fèi)行為，并定期對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)情況進(jìn)行審計(jì)和評(píng)估。
此外，民營(yíng)醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通與協(xié)作。這包括及時(shí)了解醫(yī)保政策的變化和最新要求，以便醫(yī)院能夠及時(shí)調(diào)整自身的經(jīng)營(yíng)策略和管理模式。
同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)保部門反映醫(yī)院在醫(yī)保管理和服務(wù)過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題，爭(zhēng)取得到醫(yī)保部門的支持和幫助。
此外，醫(yī)院還應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的檢查和審計(jì)工作，主動(dòng)接受監(jiān)督，共同維護(hù)醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定。
針對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的特點(diǎn)和問(wèn)題，以下是一些更具體、更有針對(duì)性的建議：
建立完善的內(nèi)部控制體系：民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制體系，包括財(cái)務(wù)審批、內(nèi)部審計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的制度和流程。通過(guò)內(nèi)部控制體系的有效運(yùn)行，確保醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合規(guī)性和合法性。
加強(qiáng)員工合規(guī)培訓(xùn)：除了組織員工學(xué)習(xí)《指導(dǎo)意見(jiàn)》外，民營(yíng)醫(yī)院還應(yīng)定期開展合規(guī)培訓(xùn)，提高員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和法律意識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容可以包括醫(yī)保政策解讀、合規(guī)操作指南、案例分析等，使員工能夠熟練掌握合規(guī)要求并運(yùn)用到實(shí)際工作中。
強(qiáng)化信息化建設(shè)：民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用信息技術(shù)手段提高醫(yī)保管理和服務(wù)的效率和質(zhì)量。例如，建立電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的共享和互通，減少人為操作中的錯(cuò)誤和漏洞。
建立獎(jiǎng)懲機(jī)制：民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)在醫(yī)保管理和服務(wù)中表現(xiàn)優(yōu)秀的員工進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。通過(guò)獎(jiǎng)懲機(jī)制的建立，激發(fā)員工的合規(guī)意識(shí)和積極性。
綜上所述，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)從多家三甲醫(yī)院違規(guī)被查的案例中汲取深刻教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)和理解《指導(dǎo)意見(jiàn)》的內(nèi)容，加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)和管理，建立完善的內(nèi)部控制體系，并加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通與協(xié)作。只有這樣，才能確保民營(yíng)醫(yī)院的健康發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)。
來(lái)源：院長(zhǎng)微課堂
