日前，湖北省醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程〉的通知》（鄂醫(yī)保辦〔2024〕7號），現(xiàn)就有關(guān)情況解讀如下：

一、出臺背景

根據(jù)《省醫(yī)保局DRG／DIP支付方式改革三年行動方案》等政策文件，到2024年底，全省所有統(tǒng)籌區(qū)全部開展支付方式改革工作。為進一步規(guī)范全省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費經(jīng)辦服務(wù)工作，省醫(yī)保局起草了《湖北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》，在充分調(diào)查研究并征求各方意見建議后，省醫(yī)保局辦公室印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程〉的通知》。

二、適用范圍

適用于納入DRG付費管理的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

三、主要內(nèi)容

（一）總則。DRG付費是按照國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費管理要求與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付醫(yī)保費用。參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最高支付限額等相關(guān)待遇政策不受影響。

（二）協(xié)議管理。DRG付費實行協(xié)議管理，采取重新簽訂協(xié)議或簽訂補充協(xié)議等方式與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。重點關(guān)注定點醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費中發(fā)生的高套分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等違約行為。

（三）數(shù)據(jù)采集管理。DRG付費嚴(yán)格遵守國家貫標(biāo)要求和填寫規(guī)范，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)提升數(shù)據(jù)完整性、規(guī)范性。

（四）預(yù)算管理。DRG付費實行區(qū)域總額預(yù)算管理，不再對納入DRG付費醫(yī)療機構(gòu)單獨設(shè)定預(yù)算控制額度，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，科學(xué)確定區(qū)域預(yù)算總額。

（五）支付標(biāo)準(zhǔn)管理。一是明確分組方案制定和修訂原則，實行動態(tài)調(diào)整。二是明確權(quán)重、費率、支付標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵要素的定義、計算方法及基本要求。結(jié)合歷史數(shù)和實際情況等制定和調(diào)整關(guān)鍵要素。三是推進基礎(chǔ)病組建設(shè)。選擇技術(shù)差異性不大、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、各級別醫(yī)療機構(gòu)普遍開展的DRG病組，實行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同病同價結(jié)算，引導(dǎo)醫(yī)療資源有序下沉，推動分級診療。

（六）審核結(jié)算管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)的DRG付費病例實行月度結(jié)算和年終清算。在出院病例醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳、數(shù)據(jù)質(zhì)控、病例入組、溝通反饋、結(jié)果確定、費用結(jié)算清算、特病單議等環(huán)節(jié)，明確具體工作事項。采取智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等相結(jié)合的方式，強調(diào)重點審核高套分組、分解住院、服務(wù)不足、推諉重患等違規(guī)行為，健全DRG付費下的費用審核體系，并鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督。

（七）考核評價。采取日?？己伺c定期考核相結(jié)合等方式，將與DRG付費相關(guān)的指標(biāo)，如組織管理、制度建設(shè)、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量、參保人滿意度等納入DRG專項考核，并全部納入履約考核評價范圍。

（八）協(xié)商談判與爭議處理。建立協(xié)商談判與爭議處理相關(guān)的工作機制，在DRG付費工作流程、支付標(biāo)準(zhǔn)等方面，充分考慮各類醫(yī)療機構(gòu)的實際和利益，妥善處理爭議問題，通過討論和磋商達成統(tǒng)一的意見。對合規(guī)使用的新藥品、新耗材、新技術(shù)等項目費用，以及DRG分組方案暫未包括的病例，要通過特病單議、除外支付等方式予以合理補償，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)積極性。

四、實施時間

自發(fā)布之日（2024年3月5日）起實施。

湖北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程

為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程的（試行）通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG／DIP支付方式改革三年行動方案的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號）等文件精神，進一步深化全省醫(yī)保支付方式改革，做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費經(jīng)辦管理工作，結(jié)合我省實際情況，制定本規(guī)程。

第一章　總　則

第一條　本規(guī)程適用于納入DRG付費管理的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二條　DRG付費是按照國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費管理要求與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付醫(yī)保費用的方式。參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最高支付限額以及醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材目錄支付標(biāo)準(zhǔn)等按照參保地醫(yī)保相關(guān)待遇政策執(zhí)行。

第三條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）要根據(jù)國家要求推進DRG付費工作落實，做好協(xié)議管理、數(shù)據(jù)采集，加強醫(yī)?；痤A(yù)算、清算管理，建立與DRG付費相適應(yīng)的支付體系及協(xié)商談判、激勵約束和考核評價機制，完善DRG付費信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行，為參保人購買高質(zhì)量、有效率、能負擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

第四條 省級經(jīng)辦機構(gòu)要加強對全省DRG付費工作的指導(dǎo)。統(tǒng)籌區(qū)制定適合本地實際的DRG付費經(jīng)辦管理規(guī)程，并對DRG付費經(jīng)辦運行情況進行監(jiān)測評估。

第二章　協(xié)議管理

第五條?DRG付費實行協(xié)議管理。實行DRG付費的定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中應(yīng)包括DRG付費管理有關(guān)條款，明確雙方權(quán)利與義務(wù)。可在現(xiàn)有醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中增加與DRG付費管理的有關(guān)條款完善協(xié)議內(nèi)容；也可與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂DRG補充協(xié)議。

第六條　DRG付費管理協(xié)議內(nèi)容原則上應(yīng)包括：明確是否為DRG付費管理的定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)、住院醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填報和上傳等數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求，定點醫(yī)療機構(gòu)病案編碼人員的相關(guān)職責(zé)及管理內(nèi)容，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)日常結(jié)算方式和時限，DRG付費年度清算適用范圍、方式及流程，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用DRG醫(yī)院績效管理的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對于DRG付費領(lǐng)域的協(xié)商談判和爭議處理程序，經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡職責(zé)、義務(wù)及違約責(zé)任等。

第七條?按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）要求，在協(xié)議中對定點醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費中發(fā)生的高套分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等違約行為進行重點關(guān)注并提出具體處理辦法。

第三章　數(shù)據(jù)采集

第八條　數(shù)據(jù)質(zhì)量是實行DRG付費的基礎(chǔ)，直接影響DRG分組結(jié)果、分組效能和付費合理性等。DRG付費應(yīng)嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼的貫標(biāo)要求，統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局發(fā)布的醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材等信息的業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。如國家對醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范以及其他業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整，應(yīng)及時執(zhí)行新的技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

第九條　定點醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)的基本信息、診療信息、費用信息等嚴(yán)格按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于修訂醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕34號）等規(guī)定填報。定點醫(yī)療機構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)化要求改造醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）接口程序，準(zhǔn)確填報醫(yī)保結(jié)算清單等信息數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)安全維護工作，確保數(shù)據(jù)按時上傳和規(guī)范上傳。無正當(dāng)理由未按規(guī)定上傳相關(guān)數(shù)據(jù)信息，或因為數(shù)據(jù)質(zhì)量問題導(dǎo)致不能入組的病例費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第十條　經(jīng)辦機構(gòu)要建立采集數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管機制，按時對醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁采集數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性進行檢查，并將有問題的數(shù)據(jù)反饋醫(yī)療機構(gòu)進行核對、修正和重傳。定期對醫(yī)療機構(gòu)采集數(shù)據(jù)的質(zhì)量進行評估和通報。

第四章　預(yù)算管理

第十一條?DRG付費實行區(qū)域總額預(yù)算管理，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，根據(jù)當(dāng)年基金收入、上年醫(yī)療費用金額、醫(yī)?；鹬С?、各類定點醫(yī)療機構(gòu)收治病人數(shù)、參保人數(shù)及增長預(yù)期、參保人員年齡結(jié)構(gòu)及繳費水平等指標(biāo)，制定年度基金預(yù)算編制和管理方案；并在充分考慮總預(yù)算的前提下，預(yù)留5％－10％的風(fēng)險金。　

第十二條?DRG付費應(yīng)整體進行單獨預(yù)算管理?？刹捎靡韵路绞接嬎鉊RG付費預(yù)算總額：

DRG付費預(yù)算總額＝年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額－門診支出預(yù)算－異地就醫(yī)支出預(yù)算－其他基金支出預(yù)算－風(fēng)險金。

第五章　支付標(biāo)準(zhǔn)

第十三條?各統(tǒng)籌區(qū)要按照《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》《國家醫(yī)療保障DRG（CHS－DRG）分組方案》要求，在主要診斷分類（MDC）和核心DRG分組（ADRG）與國家保持一致的情況下，結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的歷史數(shù)據(jù)和臨床實際，遵循“臨床過程相似，且資源消耗相近”的原則，制定本地的DRG細分組（DRGs）。

醫(yī)療保障信息系統(tǒng)疾病診斷和手術(shù)操作代碼采用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類代碼》（ICD－10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD－9－CM－3）。

第十四條?建立DRG付費分組動態(tài)維護機制，根據(jù)國家醫(yī)療保障局的相關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合運行實際做出相應(yīng)更新調(diào)整。

第十五條?DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各病組權(quán)重和費率確定。計算公式為：DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)＝DRG病組權(quán)重×費率。

第十六條?權(quán)重確定。DRG權(quán)重是對每一個DRG病組依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG病組資源消耗相對于其它疾病的程度。根據(jù)各病組前三年按照一定比例加權(quán)平均計算得出的歷史例均費用與同期所有病例例均費用的比值計算病組基礎(chǔ)權(quán)重。缺乏前三年住院病例歷史數(shù)據(jù)的，可參照經(jīng)濟發(fā)展水平近似、醫(yī)療資源共享的統(tǒng)籌區(qū)計算結(jié)果。

計算公式為：某DRG病組權(quán)重＝該DRG病組中病例的例均費用÷所有病例例均費用。

第十七條 權(quán)重調(diào)整。原則上在各主要診斷大類總權(quán)重不變的前提下，可根據(jù)地方實際情況、臨床專家協(xié)商談判等，適時進行病組權(quán)重調(diào)整優(yōu)化；并做好藥品、耗材集中帶量采購與權(quán)重調(diào)整聯(lián)動工作。

第十八條?費率確定。DRG費率是分配到每一權(quán)重上消耗的住院醫(yī)療費用。

（一）根據(jù)DRG付費統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額、住院費用中其他保障支付費用和統(tǒng)籌區(qū)住院總權(quán)重等確定費率。原則上采用以下計算方式。

計算公式為：費率＝（DRG付費統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額＋大額大病保險支付費用＋其他保障支付費用＋個人實際負擔(dān)費用）÷本統(tǒng)籌區(qū)總權(quán)重。

（二）各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實際情況，實行固定費率或浮動費率。

第十九條?為促進分級診療，選擇技術(shù)差異性不大、醫(yī)療費用相對穩(wěn)定、各級別醫(yī)療機構(gòu)普遍開展的DRG病組作為基礎(chǔ)病組?；A(chǔ)病組實行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同病同價結(jié)算，并根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整病組權(quán)重?！?/p>

第六章　審核結(jié)算

第二十條　各統(tǒng)籌區(qū)要加強事前、事中管理力度，對醫(yī)療機構(gòu)申報的DRG付費相關(guān)費用，嚴(yán)格按規(guī)定審核、結(jié)算、支付，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?/p>

第二十一條?加強DRG付費智能監(jiān)管審核，對定點醫(yī)療機構(gòu)病案數(shù)據(jù)完整性、主要診斷準(zhǔn)確性、入出院診斷符合率、外科手術(shù)操作占比、病例組合指數(shù)（CMI）值等反映醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量的指標(biāo)進行分析監(jiān)管。建立健全智能審核和監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫，充分利用人工智能、大數(shù)據(jù)分析等手段，重點審核定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)不實、高套分組、推諉重患、分解住院、虛假住院等違規(guī)情形。

第二十二條?創(chuàng)新監(jiān)管方式，采取智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等相結(jié)合的方式，加強對DRG付費定點醫(yī)療機構(gòu)的審核監(jiān)管。鼓勵有條件的統(tǒng)籌區(qū)通過購買服務(wù)的方式，定期開展DRG付費專家審核。

第二十三條?經(jīng)辦機構(gòu)與開展DRG付費的定點醫(yī)療機構(gòu)進行月度結(jié)算和年度清算。

第二十四條?月度結(jié)算。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)根據(jù)國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)療機構(gòu)按月進行結(jié)算，原則上在定點醫(yī)療機構(gòu)申報費用后30個工作日內(nèi)完成月度結(jié)算。

（一）數(shù)據(jù)采集質(zhì)控。定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人出院結(jié)算后，原則上在10個工作日內(nèi)應(yīng)按照填寫規(guī)范將醫(yī)保結(jié)算清單等數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。系統(tǒng)對上傳病例數(shù)據(jù)進行質(zhì)控并反饋結(jié)果至醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)進行修正后重新上傳數(shù)據(jù)直至質(zhì)控通過。

（二）DRG分組。依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算清單等數(shù)據(jù)，按照分組方案規(guī)定完成上月結(jié)算病例DRG分組，并將分組結(jié)果向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋。

（三）費用審核。經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)每月申報的費用進行初審，并向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋審核結(jié)果。定點醫(yī)療機構(gòu)對費用初審有異議的，在反饋結(jié)果后5個工作日內(nèi)進行申訴，并上傳佐證資料，經(jīng)辦機構(gòu)對申訴情況進行復(fù)審，確定最終審核結(jié)果，并按規(guī)定對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)費用進行扣減。

（四）結(jié)算支付。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)DRG病組權(quán)重和費率審定DRG病組應(yīng)付費用，原則上按照不低于應(yīng)付金額的90％進行月結(jié)算支付。

第二十五條?年度清算。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)于每年6月底前完成上年度DRG費用清算工作。

（一）年度數(shù)據(jù)清理。定點醫(yī)療機構(gòu)清理年度內(nèi)未上傳結(jié)算清單病例、結(jié)算清單質(zhì)控不通過病例、歧義組病例、費用結(jié)算錯誤病例等，并按規(guī)定重新上傳數(shù)據(jù)和修正完善。

（二）制定年度清算方案。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)DRG付費實施方案、DRG付費運行情況和基金運行情況等制定年度清算方案并實施。

（三）年度清算支付。根據(jù)年度清算方案，測算所有病組總費用，特病單議病例總費用等，對以上費用進行年度匯算，形成年度匯算金額。年度匯算金額小于月度結(jié)算費用總額的，超額費用可從定點醫(yī)療機構(gòu)12月的應(yīng)付費用中扣減；年度匯算金額大于月度結(jié)算費用總額的，對差額費用進行清算支付。原則上采用以下計算方式。

計算公式為：年度清算支付金額＝年度匯算金額－月度結(jié)算費用總額－違規(guī)扣減費用＋質(zhì)量保證金×年度績效考核系數(shù)

（四）特殊情況處理。在診療過程中合規(guī)使用的新藥品、新耗材、新技術(shù)等項目費用，符合衛(wèi)生健康部門相關(guān)規(guī)定且為統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)的病例費用，以及DRG分組方案暫未包括的病例，經(jīng)專家組論證后，年度清算時可按項目付費結(jié)算。對費用總額、費用結(jié)構(gòu)或病例數(shù)變化異常的DRG病組，經(jīng)專家審查論證后，對該病組權(quán)重進行相應(yīng)調(diào)整后付費。

第二十六條  逐步推進異地就醫(yī)直接結(jié)算納入就醫(yī)地DRG付費管理。省級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)組織各統(tǒng)籌區(qū)間異地就醫(yī)費用清算。

第七章　稽核檢查

第二十七條?建立DRG付費相關(guān)的稽核機制，加強事后管理力度。運用持續(xù)全面質(zhì)量管理的理念，設(shè)計并執(zhí)行監(jiān)控體系，有效實施稽核程序，循跡追蹤實現(xiàn)對DRG付費的全流程把控。重點稽核申報數(shù)據(jù)不實、高套分組、推諉患者、分解住院、服務(wù)不足等情況，對因此造成的不合理費用進行追回等處理。

第二十八條?稽核方式及方法。

（一）日?；恕＝ㄔO(shè)和完善DRG付費下的智能審核體系，借助DRG付費醫(yī)療管理工具，重點關(guān)注并及時分析醫(yī)療費用、門診和住院量、病組權(quán)重結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥或合并癥患者比例、病例組合指數(shù)值等數(shù)據(jù)指標(biāo)異常波動情況，分析數(shù)據(jù)、追蹤問題線索，通過稽核手段鎖定疑似病例，提交人工核查，通過書面稽核、實地稽核等方式，對違規(guī)、違約行為依照相應(yīng)程序進行處理。

（二）專項稽核。根據(jù)本地醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、結(jié)算病例數(shù)量等實際情況，以日?；税l(fā)現(xiàn)問題為切入點，制定專項稽核計劃，聘請臨床和病案編碼專家對抽取的DRG付費結(jié)算病歷進行核查，或定期組織專家和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員等，對住院病案進行交叉抽樣檢查。

第二十九條  稽核情況與現(xiàn)場檢查、飛行檢查以及行政執(zhí)法檢查等有效銜接，實現(xiàn)信息共享，接受相關(guān)部門監(jiān)管。

第三十條?社會監(jiān)督。暢通投訴舉報途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。

第八章　考核評價

第三十一條?為保障DRG付費可持續(xù)運行和參保人員受益水平，遏制可能存在的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇輕癥病人住院、推諉重癥病人和服務(wù)不足等現(xiàn)象，各統(tǒng)籌區(qū)要建立健全DRG付費考核評價制度。

第三十二條?各統(tǒng)籌區(qū)要建立組織管理、制度建設(shè)、病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用合理增長、資源使用效率和患者滿意度等指標(biāo)體系和考核標(biāo)準(zhǔn)。采取日常考核與定期考核相結(jié)合等方式，對實行DRG付費的定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項評價，并全部納入考評范圍。建立健全激勵約束機制，加強考核結(jié)果的應(yīng)用，提高醫(yī)療機構(gòu)改革積極性，自覺規(guī)范診療行為和控制醫(yī)療成本。

第九章　協(xié)商談判與爭議處理

第三十三條?建立健全醫(yī)保協(xié)商談判機制，在DRG付費的分組、預(yù)算、支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定過程中，與相關(guān)部門和各類型醫(yī)療機構(gòu)代表進行協(xié)商談判。建立協(xié)商談判相關(guān)工作機制，充分考慮各類醫(yī)療機構(gòu)的實際和利益，通過討論和磋商達成統(tǒng)一的意見。

第三十四條?建立健全DRG付費爭議處理機制，遵循“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決醫(yī)療機構(gòu)提出極值病例支付等DRG支付領(lǐng)域的爭議問題。經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費中出現(xiàn)的各類糾紛，均按照相關(guān)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和法律法規(guī)處理。

第十章　信息系統(tǒng)建設(shè)

第三十五條?各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)提升全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺應(yīng)用水平，完善實現(xiàn)DRG付費所需的數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制、分組方案管理、分組服務(wù)、權(quán)重和費率測算、審核結(jié)算管理、基金稽核與醫(yī)療服務(wù)考核評價等系統(tǒng)功能，為DRG付費管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計、分析、智能審核實現(xiàn)對醫(yī)保基金的運行趨勢分析、風(fēng)險監(jiān)測、輔助決策及精準(zhǔn)稽核，提高醫(yī)保治理能力和基金安全使用效率。

第三十六條??做好信息系統(tǒng)技術(shù)支撐，加強與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)通和數(shù)據(jù)的快速歸集，滿足DRG分組及付費管理需要。

第三十七條?各統(tǒng)籌區(qū)信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)遵循全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺要求，落實國家及本地網(wǎng)絡(luò)與信息安全相關(guān)法律法規(guī)、政策標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，特別是信息系統(tǒng)等級保護相關(guān)政策規(guī)范，做好網(wǎng)絡(luò)與信息安全保障；同時制定運維及服務(wù)方案，及時處理各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中的系統(tǒng)問題。

第十一章　附則

第三十八條 本規(guī)程由湖北省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第三十九條?本規(guī)程至發(fā)布之日起實施。

內(nèi)容來源：湖北醫(yī)保局