病案首頁(yè)內(nèi)容包括了患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息，按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》（2016年版）要求，病案首頁(yè)中有76項(xiàng)為必填項(xiàng)目，其中27項(xiàng)為住院信息、22項(xiàng)為診療信息、25項(xiàng)為患者信息、2項(xiàng)為費(fèi)用信息。今天，小編將針對(duì)病案首頁(yè)填寫過(guò)程中的易錯(cuò)項(xiàng)進(jìn)行釋疑，希望對(duì)大家在提高首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率有所幫助。

入院病情

1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。

例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。

2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。

例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。

例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

其實(shí)，實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況。

4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。

例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。

新生兒體重

從出生到28天為新生兒期。

出生日為第0天，產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”，新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”及“新生兒入院體重”。

新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克。

新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。

切口

0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。

愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。

腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況。

目前仍按Ⅲ類切口，根據(jù)情況再研究何時(shí)啟用Ⅳ類切口。

離院方式

醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。

死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。

其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。

（注意：盡量選擇1-5。）

損傷、中毒的外部原因

指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。

如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼（Y08.952人咬傷）。

備注：此類編碼只作為病案學(xué)第十九章?lián)p傷、中毒和外因得某些其他后果（S00-T98）的附加說(shuō)明。

如：氰化物中毒T65.0(氰化物的毒性效應(yīng))X49.9（化學(xué)物品和有害物質(zhì)的意外中毒）

出院診斷

疾病診斷的構(gòu)成：

主要診斷選擇原則總則：“三最原則”

一次住院只有一個(gè)主要診斷，不以入、出院科室為依據(jù)

以手術(shù)治療為住院目的的，選擇與手術(shù)治療相一致的疾病

產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥

手術(shù)和操作

包括：

外科手術(shù)

內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作

實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作

主要手術(shù)與操作的選擇

針對(duì)主要診斷疾病而施行的手術(shù)和操作

風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作

手術(shù)與操作之間，以手術(shù)為主；以治療性操作為主

多個(gè)手術(shù)與操作，以手術(shù)目的為主

手術(shù)操作名稱完整、準(zhǔn)確

如：腹腔鏡下單側(cè)腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)

主要手術(shù)或操作：與主要診斷相對(duì)應(yīng)

例1：患者，男，52歲，患者主訴“進(jìn)食梗咽感2年余”入院，入院后完善檢查，食道賁門失遲緩癥診斷明確，行經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好 出院。

主要診斷：賁門失弛緩（K22.0）

主要手術(shù)：食管賁門肌層切開術(shù)（42.7）

治療性操作與檢查性操作之間，一般要采用治療性操作作為主要手術(shù)

例：臨床診斷為膽道結(jié)石，梗阻性黃疸；

手術(shù)操作名稱：ERCP+內(nèi)鏡下膽道取石術(shù)。

手術(shù)記錄：患者取俯臥位，十二指腸鏡循腔進(jìn)鏡至十二指腸降段，后括約肌切開刀切開乳頭，用取石球囊及取石網(wǎng)籃取出少量黃黑色泥沙樣結(jié)石。手術(shù)過(guò)程順利，安返病房。

主要手術(shù)：膽總管取石球囊及取石網(wǎng)籃取石術(shù)（51.88）

操作名稱：

內(nèi)鏡逆行膽管造影術(shù)（51.11）

十二指腸乳頭切開術(shù)（51.85）

鼻膽引流管置入術(shù)（51.86）