前言：周一，績(jī)效課題，本期我們對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院正在推廣的“全院一張床”配套管理——績(jī)效設(shè)計(jì)進(jìn)行探討。
參考：
基于“全院一張床”的公立醫(yī)院績(jī)效管理模式研究，陳力苗；
全院“一張床” 護(hù)理管理模式的探索與成效，邯鄲市第一醫(yī)院。
圖 浙大一院
PART 01“全院一張床”綜述
床位管理一直是醫(yī)院管理中最為關(guān)鍵的核心問(wèn)題之一。病床資源的不可儲(chǔ)存性，意味著當(dāng)其功能與服務(wù)如果不能被即時(shí)使用，時(shí)間價(jià)值就不能及時(shí)實(shí)現(xiàn)。床位資源規(guī)劃與配置對(duì)于醫(yī)院服務(wù)能力有一錘定音的效果，保持床位隨時(shí)可用狀態(tài)是其中的關(guān)鍵，床位資源及時(shí)釋放是效率提升的捷徑。
過(guò)往醫(yī)院床位資源配置，對(duì)學(xué)科特點(diǎn)的統(tǒng)籌性考量不足，特別是建院時(shí)間長(zhǎng)的公立醫(yī)院，歷史分配情況極大制約了床位資源的分配規(guī)模和基礎(chǔ)，強(qiáng)者恒強(qiáng)和弱者恒弱的情況時(shí)有發(fā)生，會(huì)哭的孩子有奶吃的現(xiàn)象也并不少見，缺少資源配置的科學(xué)性和系統(tǒng)性考量。
“全院一張床”管理模式即是把全院所有的床位進(jìn)行匯總統(tǒng)一管理，建立信息預(yù)約系統(tǒng)及床位管理中心，再由床位管理中心的工作人員根據(jù)預(yù)約與在院數(shù)據(jù)分析對(duì)全院的床位進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，在不增加醫(yī)院的資金、人力、成本等投入情況下，能夠提升醫(yī)院的床位使用率，減短患者的就醫(yī)等候時(shí)間。
并形成護(hù)理病區(qū)制(護(hù)理單元)，由相應(yīng)的護(hù)理單元對(duì)相應(yīng)的床位進(jìn)行管理;對(duì)跨病區(qū)收治的患者進(jìn)行嚴(yán)格把控，整體上只要有空的病床就收治患者，讓病床隨著患者“活”起來(lái)，讓醫(yī)護(hù)人員跟著患者“轉(zhuǎn)”起來(lái)，以便更好地滿足病房的需求，同時(shí)也為患者提供更加便捷的服務(wù)，從而提高病房的運(yùn)營(yíng)效率。
圖 浙大兒院
PART 02績(jī)效管理難點(diǎn)
(一)科級(jí)績(jī)效算法不夠精細(xì)化
由于跨科收治病人，故病人的費(fèi)用是流動(dòng)在各科室，且醫(yī)護(hù)也是跟著病人一塊變動(dòng)的，故需要校正績(jī)效核算最小單元，從過(guò)往的按科室統(tǒng)計(jì)工作量升級(jí)到按個(gè)人統(tǒng)計(jì)再聚合到科室績(jī)效。
如果一些醫(yī)院存在不同科室不同的績(jī)效核算算法問(wèn)題，如某些科室計(jì)提比例更高(成本折扣等)，則會(huì)存在一些導(dǎo)向bug。
(二)醫(yī)護(hù)績(jī)效分開
由于運(yùn)營(yíng)模式的改變，醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作不再單純的以科室為集體，故其績(jī)效算法需要準(zhǔn)備剝離出去獨(dú)立核算，醫(yī)護(hù)績(jī)效分開會(huì)存在以下幾點(diǎn)困難：
1.績(jī)效水平問(wèn)題，過(guò)往醫(yī)護(hù)合并發(fā)放，差距由科室掌控，升級(jí)到院部核算后，矛盾會(huì)上升；
2.績(jī)效建模問(wèn)題，護(hù)理績(jī)效算法我們過(guò)往探討過(guò)，存在多種算法，需要護(hù)理部+績(jī)效辦共同努力來(lái)提升績(jī)效建模水平；
3.科內(nèi)協(xié)作問(wèn)題，護(hù)理績(jī)效權(quán)獨(dú)立之后，醫(yī)護(hù)之間協(xié)作可能會(huì)存在一些間隙，需要醫(yī)院質(zhì)量考核填補(bǔ)。
(三)護(hù)理部門實(shí)施垂直化管理
為適應(yīng)“全院一張床”的管理模式，醫(yī)院護(hù)理部門也需要進(jìn)行垂直管理改革，在績(jī)效考核上提供更強(qiáng)有力的保障和激勵(lì)。
具體來(lái)說(shuō)，是建立起“分管副院長(zhǎng)—護(hù)理部主任—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士”的垂直管理結(jié)構(gòu)。各級(jí)護(hù)理主管對(duì)下級(jí)護(hù)理人員實(shí)施統(tǒng)一分配、指導(dǎo)和考核。考核指標(biāo)側(cè)重護(hù)理工作的實(shí)際效果，如照護(hù)病人數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、技術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)等。向工作強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高的重點(diǎn)崗位適當(dāng)傾斜資源配置。
這種護(hù)理垂直管理有利于醫(yī)院真正打通護(hù)理隊(duì)伍資源的邊界隔膜，可以根據(jù)病房實(shí)際及時(shí)、高效地調(diào)配護(hù)理人員，保證醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性。同時(shí)，護(hù)理人員的收入與科室的業(yè)績(jī)脫鉤，與實(shí)際工作成效和貢獻(xiàn)掛鉤。從而為護(hù)理隊(duì)伍適應(yīng)一張床模式的流動(dòng)性要求，提供強(qiáng)大動(dòng)力支持。
總之，護(hù)理垂直管理通過(guò)專業(yè)化培養(yǎng)，可以使醫(yī)務(wù)人員更好地適應(yīng)全院資源共享的新環(huán)境，保證醫(yī)療服務(wù)水平。
本模式對(duì)于護(hù)理部的職能要求較高，且需要護(hù)理部強(qiáng)大的職能支持來(lái)提升“全院一張床”下的護(hù)理業(yè)務(wù)能力，參考邯鄲市第一醫(yī)院在“全院一張床”下護(hù)理管理的革新：
自2019年1月起，醫(yī)院圍繞全院“一張床”護(hù)理管理模式的探索思路，對(duì)崗位設(shè)置、護(hù)理人力資源管理、護(hù)士培訓(xùn)管理、臨床護(hù)理工作模式四方面進(jìn)行整合與調(diào)整。強(qiáng)調(diào)護(hù)理資源在全院范圍內(nèi)有效調(diào)動(dòng)，充分利用現(xiàn)有資源來(lái)應(yīng)對(duì)護(hù)理資源緊缺的問(wèn)題。
1.構(gòu)建“臨床設(shè)立以護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃與發(fā)展的護(hù)理崗位設(shè)置”。
2.進(jìn)行“護(hù)理人力資源管理”，在護(hù)士定編定崗的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力資源的靈活調(diào)配。
3.創(chuàng)新“護(hù)士培訓(xùn)管理”，完善護(hù)理培訓(xùn)組織架構(gòu)，基于全科護(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)向提高急危重癥患者救治能力傾斜，定期舉辦臨床護(hù)理急診急救知識(shí)競(jìng)賽。
4.改革“臨床護(hù)理工作模式”，借用信息化平臺(tái)，創(chuàng)新臨床醫(yī)護(hù)溝通模式。
(四)護(hù)理績(jī)效考核突出工作貢獻(xiàn)
為突出護(hù)理人員的工作貢獻(xiàn)，必須進(jìn)行護(hù)理績(jī)效考核的深度改革，著重于合理配置各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重，建立與工作實(shí)際貢獻(xiàn)相關(guān)的考核機(jī)制。
首先，改革護(hù)理績(jī)效分配機(jī)制需要綜合考慮工作量、技術(shù)難度和服務(wù)質(zhì)量等多個(gè)指標(biāo)。工作量可包括護(hù)理患者的數(shù)量、護(hù)理操作的頻次等，技術(shù)難度則涵蓋了處理復(fù)雜病例、應(yīng)對(duì)急救等方面的能力。服務(wù)質(zhì)量方面的指標(biāo)可包括患者滿意度、護(hù)理操作的準(zhǔn)確性等。通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的權(quán)重分配，能夠更全面地評(píng)估護(hù)理人員在工作中的表現(xiàn)。
其次，建議建立功績(jī)相關(guān)性，即將考核結(jié)果與實(shí)際工作貢獻(xiàn)掛鉤。這可以通過(guò)設(shè)立明確的激勵(lì)機(jī)制，例如獎(jiǎng)金、晉升機(jī)會(huì)等，使護(hù)理人員的績(jī)效考核成果能夠直接關(guān)聯(lián)到個(gè)體的薪酬和職業(yè)發(fā)展。這不僅可以激發(fā)護(hù)理人員的工作主動(dòng)性，還能夠促使他們更加努力地為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。
最后，績(jī)效考核的透明度和公正性也是關(guān)鍵因素。確保指標(biāo)權(quán)重的設(shè)定公平合理，建立考核結(jié)果的公示機(jī)制，使護(hù)理人員能夠清晰了解績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)程，從而提高其對(duì)考核體系的認(rèn)可度和信任度。通過(guò)這些改革措施，可以更好地激發(fā)護(hù)理人員的積極性，提高整體護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。
護(hù)理績(jī)效設(shè)計(jì)一直是各大醫(yī)院的難點(diǎn)，包含合理人員配置、調(diào)動(dòng)、績(jī)效水平、應(yīng)用、輔導(dǎo)等。
圖 浙大邵逸夫
PART 03績(jī)效設(shè)計(jì)
總結(jié)以上，可以做出以下績(jī)效設(shè)計(jì)：
1.醫(yī)師單元績(jī)效
按醫(yī)師個(gè)人統(tǒng)計(jì)開單、執(zhí)行工作量，匯總合并到醫(yī)師單元匯總績(jī)效處理，與常見工分制模型一致。
參考算法：
醫(yī)師單元績(jī)效=∑(判讀績(jī)效+執(zhí)行績(jī)效)×病區(qū)系數(shù)+服務(wù)量績(jī)效+單項(xiàng)績(jī)效-質(zhì)量考核-成本考核±DRG考核
注：
①判讀、執(zhí)行績(jī)效計(jì)算可參考“RBRVS”、“CCHI”對(duì)醫(yī)師操作項(xiàng)目進(jìn)行賦值，導(dǎo)向技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、資源消耗、效率效益等。
②病區(qū)系數(shù)參考CMI、RW、重點(diǎn)學(xué)科、扶持學(xué)科等情況綜合制定
③服務(wù)量績(jī)效環(huán)節(jié)可以引入RW/CMI等參數(shù)。
④單項(xiàng)績(jī)效主要考慮四級(jí)手術(shù)、關(guān)鍵技術(shù)、關(guān)鍵病種等。
⑤質(zhì)量考核填補(bǔ)前者中無(wú)法關(guān)注的質(zhì)量問(wèn)題。
⑥成本醫(yī)護(hù)分開，統(tǒng)一計(jì)算辦法，明確核心導(dǎo)向。
⑦DRG考核可以結(jié)合臨床路徑、結(jié)算、CMI值變化以及地區(qū)DRG績(jī)效考核指標(biāo)制定。
2.護(hù)理單元績(jī)效
按護(hù)理執(zhí)行項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)匯總，合并到護(hù)理單元績(jī)效處理，與工分制模型類似。
參考算法：
護(hù)理單元績(jī)效=∑(執(zhí)行績(jī)效)×病區(qū)系數(shù)+服務(wù)量績(jī)效+垂直(單項(xiàng))績(jī)效-質(zhì)量考核-成本考核
注：
①執(zhí)行績(jī)效建議走“CCHI”+自研體系，護(hù)理操作項(xiàng)目相對(duì)不多，結(jié)合當(dāng)前公開的“CCHI”點(diǎn)值院內(nèi)本土化，效果不錯(cuò)的話可以拿國(guó)家級(jí)案例獎(jiǎng)，符合國(guó)家推廣導(dǎo)向?！綬BRVS護(hù)理項(xiàng)目存在天然問(wèn)題，不建議使用，需要關(guān)注護(hù)理績(jī)效總量來(lái)源及績(jī)效水平問(wèn)題】
②考慮不同護(hù)理單元患者屬性以及護(hù)理操作難度等綜合測(cè)評(píng)制定病區(qū)系數(shù)。
③護(hù)理服務(wù)量績(jī)效主要填補(bǔ)不同學(xué)科病人病情難度，以及一些無(wú)法計(jì)入績(jī)效的工作量。
④垂直績(jī)效主要用于護(hù)理部垂直化管理，或者單獨(dú)設(shè)計(jì)一些護(hù)理核心成長(zhǎng)操作以及護(hù)理門診等。
⑤質(zhì)量、成本考核與醫(yī)師單元邏輯一致。
圖 浙江醫(yī)院
作者：朱兆軍
